Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ______________
   già inserito/a nell'Albo unico delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale;
 vista la legge in oggetto;
C H I E D E

di essere depennato/a dall'albo sopra citato e a tal riguardo dichiara:

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Oricola, lì
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