Marca da bollo € 10,33     

LAVORI PER CONTO _____________________________

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ C.F. ______________________________
nato/a a ______________________________________________ il ___________ residente a ________________
__________________________________ C.A.P. ______________ via _________________________________
_____________________________ n. _____ tel. _________________________________
quale legale rappresentante
della Ditta / Impresa ___________________________________________________________________________ C.F. ____________________________________________ P.I. ________________________________________ con sede in _________________________________________ C.A.P. _________ via ______________________
_______________________________________________ n. _____ tel. _________________________________
C H I E D E
1) l'autorizzazione ad occupare in modo temporaneo il suolo pubblico di questo Comune sito
in _______________________________________________________________________________________ con ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
delle dimensioni di m. _______________ X m. ______________ _______________________________________
___________________________________________________________________________________________
per il seguente periodo: ________________________________________________________________________
2) l'emissione di ordinanza sulla circolazione stradale per ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
per il periodo: _______________________________________________________________________________ .

Informativa ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 "Tutela della Privacy": i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Oricola, lì
_________________________________