Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _________________________ il _______________ residente a ___________________________________ via __________________
______________________________ n. ______ tel. _______________________________________
C H I E D E
il rilascio di un certificato anagrafico storico che attesti:
 com’era composta la famiglia del/la sig./sig.ra _________________________________________ alla data del ______________________________
 il periodo di residenza in Oricola del/la sig./sig.ra ________________________________________ nato/a a __________________________________________ il ___________________
 il periodo di residenza in Oricola via _________________________________________ n. _______ del/la sig./sig.ra ________________________________________
 altra richiesta diversa: _______________________________________________________________

per il seguente motivo: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a si impegna al pagamento dei diritti previsti dalle vigenti disposizioni per le ricerche d’archivio e delle relative marche da bollo qualora previste dalla legge.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Oricola, lì
__________________________________

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spazio riservato all’ufficio

Il/la richiedente è stato/a identificato/a tramite documento ___________________________________ n. __________________________________ rilasciato da ____________________________________ in data _____________________________ .
____________________________________
V. L’UFFICIALE D’ANAGRAFE
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