Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a ___________________
_________________________ il _______________ residente a _______________________ ____________________ via _____________________________________________ n. _____ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
A U T O C E R T I F I C A
1) di essere nato/a a ___________________________________________ il _____________
2) di essere residente nel Comune di _____________________________________________
3) di essere cittadino/a ________________________________________________________
4) di essere di stato civile ______________________________________________________
a) se DIVORZIATO/A: il precedente matrimonio fu celebrato il ____________________ nel Comune di ________________________________ con _________________________
b) se VEDOVO/A: il coniuge ____________________________________ è deceduto/a nel
Comune di ___________________________________________ il ________________

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Oricola, lì ________________________________