DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il/la sottoscritto/a __________________________________ C.F. ____________________________
nato/a a _____________________________________________ il _________________ residente a _________________________________________ via ____________________________________
_______________________ n. ________ tel. _________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 3 D. L.vo 8/8/1994, n. 490 “Disposizioni attuative della Legge 17/1/1994, n. 47 in materia di comunicazione e certificazioni previste dalla normativa antimafia” che nei propri confronti e in quelli della Società _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________________ non sussistono le cause di divieto e di decadenza o di sospensione indicate nell’allegato 1 al suddetto decreto e di non essere a conoscenza dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati:

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato e sottoscritto.

Oricola, lì _______________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.