DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a ____________________________ _____________________ il ____________ residente a ________________________________________ via ___________________________________________ n. _________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A

che le generalità sopra scritte sono relative e corrispondenti alla mia persona dichiarate al fine del rilascio della carta d’identità.
La corrispondenza tra le generalità dichiarate e la persona del dichiarante è attestata da due testimoni:
1 - Sig./Sig.ra _____________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ il _____________ identificato/a tramite ____________________________________ n. ______________ del ______________ rilasciato/a da _________________________________________________________________________________
2 - Sig./Sig.ra _____________________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ il _____________ identificato/a tramite ____________________________________ n. ______________ del ______________ rilasciato/a da _________________________________________________________________________________

Firma 1° Testimone _________________________________________________________________
Firma 2° Testimone _________________________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Letto, confermato e sottoscritto.

Oricola, lì

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Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.