Il/la sottoscritto/a ________________________________ C.F. _________________________
nato/a a __________________________________________________ il _________________ residente a ____________________________________________ via ___________________
_______________________________________ n. ________ tel. _______________________
D E L E G A
il sig./la sig.ra _______________________________________ nato/a a __________________
______________________________ il ______________ residente a ___________________
____________________________________ via ____________________________________ n. ______ al ritiro di ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________ presso ______________________________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

___________________, lì _____________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.