Il/La sottoscritto/a _____________________________ in nome e per conto di _____________________ C.F. _________________________ P.I. _____________________ residente a ___________________
____________________________________ via ___________________________________ n. ______ tel. ____________________________________
C H I E D E
la concessione in uso di _________________________________________ per il giorno ____________
dalle ________ alle ________ da adibire a ________________________________________________
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445
D I C H I A R A
a) di avere la seguente natura giuridica __________________________________________________
b) di effettuare / non effettuare interventi di modificazione e/o integrazione delle attrezzature esistenti, di variazioni all’impiantistica generale e di riassetto della sistemazione della sala in ordine alle modalità di presenza del pubblico e che i medesimi saranno tuttavia eseguiti solo dopo aver avuto l’autorizzazione del Comune di Oricola
c) di aver assolto agli obblighi di legge previsti dalla natura della manifestazione
d) che qualora la sala sia adibita a manifestazioni musicali o di prosa le attrezzature necessarie alla loro realizzazione sono conformi alla normativa vigente in materia di pubblici spettacoli
e) che la tariffa richiesta per la concessione in uso non comprende le spese per prestazioni aggiuntive che sono pertanto a carico del concessionario
f) di essere a conoscenza di tutti gli obblighi imposti al concessionario dalle norme del regolamento comunale che disciplina l’uso della sala nonché delle tariffe in vigore, al cui pagamento è subordinato il rilascio della concessione.

Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Oricola, lì _________________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

DICHIARAZIONE CONCESSIONE IN USO DI LOCALI COMUNALI

Il/La sottoscritto/a _____________________________ in nome e per conto di _____________________
a seguito della concessione in uso di __________________________________ per il giorno _________
S I I M P E G N A
- a conservare e custodire il locale, le sue adiacenze e i relativi arredi con massima diligenza, a non destinarlo ad altri usi che non siano quelli per i quali è stato concesso, a non cedere neppure temporaneamente l’uso a terzi, né a titolo gratuito né a titolo oneroso, a restituire al concedente al termine della durata della concessione i beni oggetti della medesima nello stesso stato in cui sono stati consegnati;
- ad osservare e a far osservare le norme che disciplinano l’uso della suddetta sala, stabilite dal Regolamento Comunale approvato dal Consiglio Comunale con delibera ......................, e, in ogni caso, le norme del corretto vivere civile;
- a rispondere direttamente dei danni alle persone e alle cose, provocati anche da terzi, compresi quelli ai locali, ai suoi arredi e alle relative adiacenze, che si verificassero durante la concessione, restando a suo completo ed esclusivo carico qualsiasi risarcimento senza diritto di rivalsa verso il concedente.

Oricola, lì ______________________________

.